A la demande de la commission du développement durable, intervention de Ronan Dantec dans le débat sur les déserts médicaux, mardi 11 juin 2013

Monsieur le Président,

Monsieur le président et Mr le rapporteur de la mission d'information,

Monsieur le président de la commission du développement durable,

Madame la Ministre,

Chers collègues,

Je veux commencer par saluer, après bien d'autres, la qualité et l'importance du travail de la mission d'information menée par le groupe de travail sur la présence médicale sur l'ensemble du territoire, et notamment le travail de son président et de son rapporteur.

Il s'agit de garantir l'accès aux soins médicaux, droit fondamental et enjeu majeur de l'aménagement du territoire. Le rapport met au jour un paradoxe français : notre pays consacre des sommes très importantes aux dépenses de santé, le nombre de médecins est élevé, et pourtant nous avons vu apparaitre des fractures territoriales, des « déserts médicaux », remettant en cause l'accès de tous aux soins y compris dans des départements qui gagnent des habitants. Le problème existe aujourd'hui à 50km de Nantes.

Après avoir dressé un constat et des prévisions qui ont de quoi inquiéter, le rapport apporte des propositions fortes pour alimenter le débat public. Si elles ne sont pas en contradiction avec le pacte « territoire-santé », que vous avez présenté fin 2012 Madame la Ministre, elles osent aborder sans tabou la question de la liberté d'installation des médecins. Ce n'était pas si évident. Et nous avons bien noté les mots du président Fichet, qui n'écarte pas la question de mesures coercitives, ou du rapporteur Maurey sur la régulation. Ces paroles sont fortes.

Nous sommes aujourd'hui confrontés à une répartition inégale des professionnels de santé. Or, le rapport rappelle à juste titre que les dispositifs actuels, basés sur l'incitation, ne fonctionnent pas. Hervé Maurey a aussi insisté sur la faiblesse de l'évaluation des mesures prises, une mesure évidente dans la conduite de l'action publique. Cela ne se résume pas à ce sujet mais ne perdons pas une occasion de le souligner.

Nous nous retrouvons donc dans les propositions du rapport dont la diversité permet de répondre aux différents aspects du problème. Il y aurait beaucoup à dire et je centrerai mon propos sur certains points.

Tout d'abord, pour assurer la couverture du territoire par les soins de premier recours, les écologistes proposent de définir une véritable mission de service public de la médecine générale. D'une part, le conventionnement

sélectif a fait ses preuves pour plusieurs catégories de professionnels de santé. Une extension de ce dispositif aux médecins semble nécessaire pour éviter une situation critique dans les années à venir.

D'autre part, l'obligation d'installation pour les spécialistes pendant une courte période dans des zones sous-médicalisées est une mesure à envisager. Nous saluons ici le ton volontariste du rapport qui énonce des propositions – je cite – « en vue du seul intérêt général » alors que – je cite encore – « le souci de ne pas heurter les médecins et les futurs médecins a jusqu'à présent paralysé nos gouvernants ».

Le rapport nous apprend que 60% des jeunes médecins n'envisagent pas de s'installer en zone rurale. Le choix pour un médecin de s'installer dans un certain lieu, implique non seulement la proximité d'un plateau technique mais aussi, un emploi potentiellement pour son conjoint ; une école pour les enfants ; et plus globalement la présence des services publics.
C'est là que le problème des déserts médicaux rejoint la problématique plus transversale de l'aménagement du territoire. Pour les écologistes, cette question englobe à la fois le problème de l'accessibilité territoriale et celui de l'accessibilité financière. Dès lors, les déserts médicaux ne se trouvent pas que dans des zones rurales délaissées, mais également dans certains quartiers populaires ou certaines banlieues. Je tiens d'ailleurs à signaler à cet égard que l'ARS classe trois zones à l'intérieur de Paris comme fragiles ou déficitaires en terme d'accès aux soins.

Les déserts médicaux ne souffrent pas que du manque de médecins. Un désert médical peut aussi évidemment signer une souffrance économique. Nous avons eu la semaine dernière un intense débat autour de la question métropolitaine. Nous considérons à cet égard que si l'opposition urbain-rural n'a plus cours dans notre pays – et c'est une profonde mutation dont il nous reste encore à cerner toutes les implications – des solidarités doivent se faire jour via une organisation des territoires en réseaux. A cet égard, nous écologistes continuerons à nous battre pour le maintien de services publics de qualité dans les petites et moyennes villes, au premier rang desquels se trouvent des hôpitaux, qui permettent justement de renforcer l'attractivité des territoires. Ainsi, dans le débat sur le maintien de petits hôpitaux – et le finistérien Fichet connait la mobilisation carhaisienne qui a même inspiré un film de fiction – il ne faut plus se limiter à une approche trop comptable ou technique, mais aussi intégrer ce rôle de l'hôpital local dans le maintien aux environs d'un tissu de médecins généralistes et spécialistes.

Plus largement, le rapport est en phase avec la vision des écologistes sur le fait qu'il conviendrait d'établir avec la profession de nouvelles missions de la médecine générale : suivi du dossier médical ainsi que des avis spécialisés, coordination avec les intervenants sanitaires et sociaux, participation à des actions de prévention et d'éducation. En amont, cela implique, comme le dit très justement le rapport, une évolution de la formation des médecins. Hervé Maurey a parfaitement défini tout à l'heure cet enjeu d'une formation plus large, qui ne peut se résumer à une formation technique, aussi pointue soit-elle.

Nous souscrivons également aux propositions du rapport visant à favoriser le regroupement des activités, mesure demandée par les professionnels.

La création de maisons de santé et de l'autonomie, prioritairement dans les zones déficitaires, doit selon nous être soutenue par les pouvoirs publics, mais à plusieurs conditions : que les médecins soient conventionnés secteur 1, que le projet de santé proposé soit solide, et que ces maisons de santé comprennent d'autres professionnels de santé (car les déserts paramédicaux existent aussi !) et aussi un poste spécialisé en éducation pour la santé et santé environnementale.

Vous connaissez évidemment notre souci sur ce point. Et il est essentiel, dans un débat qui vise une approche plus globale des questions de santé, que nous intégrerions en amont les questions de prévention, parent pauvre du système de santé en France.

Pour améliorer l'accessibilité financière enfin, nous appelons à conforter les centres de santé existants et à en créer de nouveaux ; à mener un bilan approfondi de la tarification à l'acte ; à faire cesser les dépassements d'honoraires des spécialistes, entrainant un report de consultations non urgentes vers les urgences des hôpitaux qui aboutit à l'engorgement des hôpitaux publics, préjudiciable à leur bon fonctionnement et extrêmement couteux.

Bref, les problèmes sont nombreux et je voulais insister dans ces quelques minutes sur le fait qu'on ne peut pas dissocier accessibilité géographique et accessibilité financière.

Je voudrais conclure pour dire que les déserts médicaux peuvent aussi s'exporter. Nous connaissons ainsi tous l'importance de l'installation en France de médecins, souvent roumains, des milliers dont l'arrivée est souvent ardemment souhaitée dans des territoires confrontés au départ à la retraite de leurs médecins généralistes. Il y a de même des « chasseurs de tête » spécialisés qui prospectent pour des communes sans solution. Se pose-t-on la question de cet impact sur la situation en Roumanie ? On parle aujourd'hui de 40 000 médecins manquants dans ce pays, qui souffre d'un système de santé très dégradé. Une partie de la réponse en Roumanie se fait d'ailleurs, là-bas aussi, par des services d'urgence. Je vois que cela fait écho à notre propre débat. Ainsi, nous avons à répondre à l'enjeu de désertification médicale, non seulement pour nos territoires, mais aussi pour ne pas exporter nos propres problèmes vers d'autres territoires plus lointains et plus fragiles. C'est une responsabilité très importante qui nous incombe : gouvernement, parlement et professionnels de santé. Il nous faut l'affirmer ensemble et sans demi-mesures.